''대장암“ 내가 쌌지만 정말 심하네” 지독한 그 냄새, 암 신호였다 <下>

잘 싸고, 잘 닦는 건 장 건강을 지키기 위해서다. 궁극적으론 대장암에 걸리지 않기 위한 노력이다. 인터뷰를 위해 만난 한윤대 연세대 세브란스 대장항문외과 교수는 “변은 내 배 속 상태를 알려주는 유일한 증거물”이라며 “장 건강 변화를 확인하기 위해 변 상태를 면밀히 관찰해야 한다”고 말했다. 그렇다면 대변에서 보내는 대장암 신호에는 어떤 게 있을까.

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지난달 한윤대 연세대 세브란스 대장항문외과 교수가 중앙일보 VOICE팀과 인터뷰하고 있다.

한 교수는 “대변 굵기와 냄새, 혈변의 양상을 잘 봐야 한다”고 했다. 대장암 전조로 나타나는 변의 굵기와 냄새에는 일정한 특징을 지니고 있다고 한다. 혈변 또한 무시해선 안 된다. 대장암으로 인한 혈변과 일반적인 치핵의 혈변은 차이가 있다.

암이 발병하고 퍼지는 속도는 사람마다 제각각이다. 대장암 초기 수술로 암세포를 선제적으로 제거하길 원하는 경우가 있는데, ‘대장암 수술을 받고 나면 오히려 암세포 전이가 더 빨라진다’는 얘기도 있다. 사실일까.

인터뷰에서 한 교수는 대장암 극초기 단계라 불리는 ‘0기 암’의 특성은 무엇이고, 어떤 경우에 수술이 필요한지 등을 설명했다. 또 ‘제자리 암’이라 불리는 ‘0기’와 대장암 초기로 묶이는 1~2기에는 어떤 차이가 있는지, 항암 치료가 필요한 대장암 3기와 4기를 나누는 명확한 지점은 무엇인지 등도 자세히 다뤘다. 이밖에 한 교수는 “말기에 속하는 4기라도 완치 희망을 버리지 말아야 하는 이유가 있다”고 강조했다.

목차

1. 대장암, 사망률 높은데 생존율도 높은 이유
2. 대변 굵기와 냄새, 혈변과 대장암 관계는
3. 대장암 수술하면 암 전이가 오히려 빨라진다?
4. 극초기 암, 수술이 필요한 경우는
5. 대장암 3기와 4기를 구분하는 것
6. 대장암 4기, 희망을 버리면 안 되는 이유

앞서 상편〈앞에서 뒤로? 뒤에서 앞으로? 항문 닦는 법 반전 있었다〉에서 한 교수는 장 건강을 지키기 위한 잘 싸고, 잘 닦는 법은 무엇인지 설명했다. 건강한 변의 양과 빈도는 어느 정도인지, 변비와 설사는 어떻게 다뤄야 하며 변비에 좋은 음식은 무엇인지 등을 살펴봤다. 특히 치질 등 항문 청결에 신경 써야 하는 경우 물티슈, 비데 등은 어떻게 써야 항문 건강을 지킬 수 있는지도 다뤘다. 이밖에 항문 닦는 방향과 대변을 볼 때 최적의 자세는 어떠해야 하는지, 또 대장 내시경 검사 주기는 왜 5년인지, 2~3년에 한 번 내시경 검사를 받아야 하는 상황은 무엇인지 등도 언급했다.

대장·항문 건강의 모든 것

상편: 앞에서 뒤로? 뒤에서 앞으로? 항문 닦는 법 반전 있었다
하편: “내가 쌌지만 정말 심하네” 지독한 그 냄새, 암 신호였다

대장암, 사망률 높은데 생존율도 높은 이유
젊은 대장암 환자들이 늘고 있다.
많아졌다. 전 세계적인 문제다. 몇 년 전까지만 해도 50세부터 대장 내시경 검진을 권장했다. 미국에서 그걸 45세로 낮췄다. 45세도 조금 늦지 않나 생각하는데, 대장암이 점차 늘어나는 게 전 세계적 추세다. 가장 큰 문제는 서구화된 식습관이다. 칼로리 높은 음식 섭취가 많아지며 대장암 발병률이 급속도로 높아졌다. 대장암이 위암보다 많은 2~3위를 차지하고 있다.

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그래픽 조은재

많아진 이유는.
통계의 착시일 수 있는데, 대장암이 늘어난 이유 중 하나는 한국이 대장 내시경을 워낙 많이 해서 그렇다. 건강검진 대상자 중 약 80%가 대장 내시경 검사를 받았다. 그만큼 의료 접근성이 좋다. 초기 암을 굉장히 빨리 많이 발견해 수술한다. 그게 완치로 이어진다. 그래서 우리나라가 전 세계적으로 생존율이 가장 높다.

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그래픽 조은재

생존율이 높지만, 여러 암 중에 사망률도 3위로 높다.
대장암 3기 이후 증상이 악화하거나 다른 장기 등으로 암세포가 전이된 경우 완치가 어려운 지점이 있다. 그런 점에서 사망률이 높다. 여전히 대장 내시경 검사를 안 받는 분들도 많다. 대변을 잘 확인하지 않다가 이미 암이 진행된 후 종양을 발견하는 경우가 여전히 많다.

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그래픽 조은재

대변 굵기와 냄새, 혈변이 보낸 대장암 신호
대변에서 알 수 있는 대장암 신호는.
혈변이 가장 대표적인 신호다. 조금 검은 변도 중요하다. 일반적으로 대장에서 피가 날 일이 별로 없다. ‘피가 났다’는 건 상처가 나기 쉬운 엉성한 조직이 장 내 있다는 얘기다. 암세포는 급속도로 커지고 싶어서 ‘부실 공사’를 하며 성장한다. 어설프게 커진 암 조직을 대변 등이 장을 통과하며 건드리면 쉽게 상처 나고 피도 난다. 항문에서 거리가 먼 ‘상행결장(복부 우측)’에 암이 있으면 장을 거쳐 돌아 내려온다. 시간이 오래 걸려서 피가 검붉어진다. 좀 더 시간이 지나면 춘장색 대변이 나온다. 반대로 항문 근처에 암이 있으면 상대적으로 빨간 피가 나온다. 항문에서 상대적으로 가까운 직장, S자결장, 하행결장에서 피가 나면 빨갛게 나온다. 그래서 흑변과 혈변 두 가지 모두 이상이 있다고 생각해야 한다. 잔변감과 체중 감소도 문제다. 암세포가 커지면 장 안에 공간이 줄어 대변 배출이 힘들다. 싼다고 쌌는데, 남은 변으로 인해 시원하지 않다. 묵직한 느낌이 들기도 한다.

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그래픽 이경은

대변 굵기도 상관이 있나.
대장암이 생기면 대변 굵기도 가늘어진다. 장 안 공간을 암 조직이 차지하면 대변이 압출돼서 나가는 것처럼 얇아진다. 대변을 관찰하라고 말씀드릴 때 ‘적당한 두께’를 강조한 게 그 이유다. 대변 굵기는 적어도 엄지손가락 1~2개 정도가 좋다. 어쩌다 새끼손가락처럼 얇게 나올 수는 있지만, 이 상태가 지속된다면 이상하다. 변이 끊어지며 짧게 나오는 경우나 설사와 변비를 반복하는 경우도 잘 관찰해야 한다. 그래서 평소 대변이 어느 정도 굵기로 나오는지 항상 확인해야 한다. 변화를 알아차리기 쉽기 때문이다. 특히 치핵이 있는 분들은 대변에 피가 난 걸 간과하고 “원래 치핵 때문에 가끔 피가 났다”고 하다가 암이 커져서 병원에 오는 경우가 있다.

치핵 혈변과 대장암 혈변은 구분이 어렵지 않나.
한 번에 구별하기 어렵다. 그런데 치핵이 터져 피가 나면 수혈해야 할 정도로 많이 난다. 그 주변에 혈관이 많기 때문인데, 기절해서 병원에 오는 환자도 있다. 새하얗게 창백해져서 병원에 온다. 단순히 한 가지 현상만으로 대장암 유무를 확인할 수 없다. 병원에서 반년~1년 정도 지켜보며 안심할 상황이라는 걸 확인하는 게 좋다.

대변 냄새로도 대장암 징후를 알 수 있나.
암세포가 자라며 괴사되는 부위가 생길 수 있다. 변에서 약간 썩은 내가 난다. 대변에서 그런 냄새가 같이 나올 수 있는 데 정말 썩은 쓰레기장 같은 냄새가 날 수 있다.

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그래픽 이경은

대장암 수술하면 암 전이가 오히려 더 빨라진다?   
대장암 발병 위치는.
중요하다. 암세포 발견 지점이 직장이나 항문 근처가 아닌 게 좋다. 거기에 있으면 직장을 잘라내야 하는데, 잘라내면 그 위에 S자결장을 연결해주는데, 그 기능이 완전히 대체되지 않는다. 직장은 소위 변을 모아두는 ‘곳간’ 역할을 하는데, 이걸 절반 이하로 잘라내면 한 번 싸서 해결할 걸 세 번씩 싸야 한다. 그마저도 더 짧아지면 6~7번씩 화장실에 가야 하는 불편함이 생긴다. 그래서 직장암이 조금 치료가 어렵다. 수술하기에도 직장은 골반 안쪽에 있고, 꼬리뼈가 가로막고 있다. 여성의 경우 자궁, 남성은 전립선·꼬리뼈 등이 등 다른 장기가 감싸고 있어 수술이 어렵다.

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그래픽 최수아

발병과 전이 속도는 사람마다 다른가.
종양에서 암으로 가는 건 어느 정도 표준화해 말할 수 있다. 그런데 암이 생기고 나서 퍼지는 건 사람마다 다르다. 급속도로 퍼지는 경우도 있고, 생각보다 오랫동안 괜찮은 경우도 있다. “(대장암) 수술을 받고 나면 오히려 암세포가 더 빨리 전이된다”는 이야기도 있다. 어느 정도는 맞는 얘기다. 한 번에 일망타진해 완전히 암세포를 제거할 수 있으면 수술을 하지만, 수술로 암세포를 완전히 제거할 수 없는 상태에서 “수술을 해 달라”는 건 고민하게 된다. 암세포가 일부 남을 수밖에 없고, 전이가 많이 된 상태에선 수술 후 회복할 때까지 몸 상태가 약해질 수밖에 없다. 그런 경우 전이가 조금 더 빨리 되는 것처럼 보이는 경우들이 있기 때문이다.

극초기 암, 수술이 필요한 경우는
대장암 초기 환자도 수술이 필요한가.
‘용종을 잘랐을 때 상급종합병원에 꼭 가야 하는 경우가 있느냐’는 질문을 받는다. 그 경우가 ‘대장암 1기’라고 말하기도 애매한 경우다. ‘제자리암종’ ‘상피내암’, 가끔은 ‘0기 암(극초기 암)’이라고 한다. 용종 깊이나 ‘절제연(수술로 잘라내는 범위)’ 부위에 암이 있나 없나 판단 후 수술이 필요하면 수술해야 할 수도 있다. 암세포가 점막층까지 침투한 경우인데, 보통 얕게 있어 충분히 쉽게 제거할 수 있다.

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그래픽 신다은

‘0기 암’의 경우 수술 후 재발하는 경우도 있나.
얼마 전 2004년쯤 ‘제자리암종’ 진단을 받았던 분이 암이 재발해 병원에 왔다. 환자 본인은 암이 있을 거라고 아예 생각조차 못했는데, 용종이 크게 생겨 수술이 커졌다. 그런 경우가 있긴 하지만 거의 없다고 보는 게 맞다.

‘0기 암’은 용종 제거만으로 대부분 다 해결이 되나.
수술을 권유 받는 경우가 있다. 용종 제거로 어느 정도 완벽하게 해결됐다는 건 ‘범인’을 잡았다는 말이다. 범인을 검거했는데, ‘수술해야 할까 말까’ 고민하는 건 ‘공범 조사를 해야 되냐 말아야 되냐’ ‘단독 범행이냐 아니냐’에 대한 고민이다. 용종의 뿌리 깊이와 절제연 확인을 통해 수술을 결정한다.

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그래픽 신다은

‘공범’이 있는 용종의 뿌리와 절제 부위 특성은.
대장 내시경에서 보이는 건 점막이다. 거기를 파고들어가면 차례대로 점막하층·근육층·장막층·림프절이 있다. 암이 점막층 안에만 있을 경우 대부분 ‘제자리 암’이다. 점막하층에 암세포가 파고들 때부턴 암이 대장 안에만 있는 게 아니라 림프절이나 혈행성 전이, 즉 피를 타고 외부로 퍼져나갈 수 있는 일종의 ‘고속도로’에 닿는 셈이다.

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그래픽 신다은

점막하층(Submucosa)을 1000μm, 2000μm, 3000μm 세 구간으로 나눠 Sm 뎁스(depth)를 확인한다. 용종 뿌리가 Sm1(1000μm) 보다 더 깊이 들어갔다면 전이가 시작했을 수 있다고 판단한다. 그리고 ‘Lymphovascular Invasion(림프관 침범)’이라고 해서 ‘림프절, 혈행 전이로 가는 모습이 보이는 게 있다 없다’는 게 확인된다. 마지막으로 ‘절제연’ 부위에 암세포가 묻었는가. 또 암 자체 성향이나 성격 이걸 ‘분화도(grade)’라고 말하는데, 이런 몇 가지 기준을 갖고 ‘공범’ 여부를 예측해 수술 여부를 판단한다.

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그래픽 신다은

조기암은 1기와 2기를 묶는다. 그 이유는.
크게 대장암 3기부터 본격적인 항암 치료를 해야 한다고 명시한다. 1기와 2기는 장 안에 있는 암만 제거하면 전이 가능성이 있더라도 (림프절로) 간 게 없는 거다. 그래서 묶는다. 근데 3기부터는 ‘공범’이 존재한다. 수술적 처치로 다 붙잡았지만, 어떤 암은 벌써 도망갔을 수 있다. 다만 알 수 없을 뿐이다. 그래서 3기부턴 항암 치료로 온몸을 검사해야 한다.

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그래픽 신다은

사실 2기도 장이 막혔던 환자나 어린 나이에 암이 생겼는데 유전자 검사상 몇 가지 문제가 있는 경우엔 재발 확률이 꽤 있을 수 있다고 판단해 일부 고위험군 환자에겐 항암 치료를 하기도 한다.

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대장암 3기와 4기의 명확한 구분법  
전이가 확실한 3기 암의 판정 조건은.
주변 림프절을 검사해 ‘림프절 전이가 명확하게 있다’고 판단되는 경우다. 수술을 통해 암과 그 주변 조직을 절제하면 림프절이 있는데, 그중에 하나라도 ‘림프절에 암세포가 있다’고 판명되면 3기로 판정한다. 아무리 작은 암세포라도 림프절에 전이됐다면 3기다. 그래서 가능한 한 림프절 12개 곳 이상을 관찰해 ‘림프절 전이가 있다’면 4기로 넘어갈 확률이 높아진다고 생각하고 전신 항암 치료를 한다. 항암 치료는 주로 주사제로 한다. 암세포가 어디 있는지 모르니 온몸을 다 돈다. 그래서 부작용이 생긴다. 머리가 빠지고 속이 울렁거린다. 항암제는 암세포처럼 빠르게 자라는 성향을 공격적으로 터치하기 때문에 이런 부작용이 발생한다.

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그래픽 신다은

3기 암세포 위치는 정확히 알 수 있나.
림프절은 넓은 범위를 떼서 현미경으로 확인해 찾는다. 웬만해선 눈에 보이지 않는다. CT나 MRI로도 잘 확인이 안 된다. 어차피 어디를 어떻게 정확하게 수술 할 방법이 없다. 그래서 (3기부터) 항암 치료를 한다. 그래도 한 80% 가까이는 거의 완치가 되는 편이다.

대장암 4기, 희망을 버리면 안 되는 이유
결국 4기가 문제다. 특징은.
그렇다. 4기가 문제다. 특히 대장암 같은 경우는 더 명확하다. 대장 내시경을 통해 암을 확인하면 ‘공범’을 확인하자는 의미로 복부 CT와 흉부 CT를 찍는다. 영상 검사를 통해 ‘원격 전이’가 발견되면 그 자체로 대장암 4기로 판단한다. 1~3기인지, 아니면 4기인지는 수술 필요 없이 CT나 MRI 등 영상 검사만으로 확정된다. 병원에서 암 진단하고 복부 CT나 흉부 CT를 꼭 찍자고 이야기하는데, 원격 전이 여부는 CT로 확인되기 때문이다. 4기면 바로 항암 치료를 시작한다.

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그래픽 신다은

4기의 경우 수술이 무의미한 상태인가.
‘4S’라고 해서 ‘초기 4기’ 중엔 수술할 수 있는 상태가 있다. 동시에 한꺼번에 (암세포를) 없앨 수 있는 경우도 있다. 그렇게 일망타진해 버리면 그냥 완치다.

‘4기 초기’(4S·가능성 있는 4기)라도 희망을 가질 수 있다는 뜻인가.
그렇다. 치료 기술은 계속 발전한다. 원격 전이가 있는데, 아직 (종양) 개수가 몇 개 안 되고, 특정한 곳에만 암세포가 모여 있을 경우엔 거기만 동시 수술로 육안으로 관찰되는 모든 암을 제거했다고 판단할 수 있다. 3기와 비슷한 상황으로 볼 수 있다. 항암 치료를 한 뒤 수술하는 것보다 차라리 수술을 먼저 하고 항암 치료를 하는 것도 나쁘지 않다는 결과들이 많이 나왔다. 그래서 4기 초기 환자분들은 3기와 비슷한 상황인 셈이다. 또 약제도 많이 좋아졌다. 4기 환자들도 장기 생존율이 올라가고 있다.

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그래픽 신다은

암세포 전이가 심할 땐, 치료 방법이 아예 없나.
암세포가 배 안에만 있는 경우는 ‘복막 전이’인데, ‘하이펙(HIPEC)’이라고 하는 항암화학온열요법 치료를 할 수 있다. 암은 뜨거운 걸 안 좋아하는데, 배 수술을 하면서 최대한 암세포를 다 뜯어내고, 조금 남아 있는 암세포 제거를 위해 항암제를 배 안에 넣고 약 42도 물에 1시간 반 동안 풀어놓는 치료가 있다. 수술이 굉장히 오래 걸리지만, 4기 환자분들이 그거(치료)를 좀 원하기도 한다. 연대세브란스, 강남세브란스에서 많이 한다. 4기라도 최대한 치료 방법을 찾아내려 노력하고 있다. 4기라고 실망하지 말고 희망을 가져야 한다.

 

에디터  김태호  이경은  조은재  신다은  중앙일보    발행 일시 2024.09.27